Opgave formulier gast

 

Opgave-formulier-Gast

Naam gast *

Straat + Nr. *

Postcode + Plaats

Indien Hof van Loon

App. nr.

Pantein

Ja

Nee

Team nr.

Telefoon nr. *

Geboorte datum *

E-mailadres

Gaat u akkoord met publicatie van foto’s en of film op de website van de Zonnegroet. *

Ja

Nee

Wel of geen eigen rolstoel *

Wel eigen rolstoel .

geen eigen rolstoel

Welke dagen *

Dag één (dinsdag 18-juni)

Dag twee (woensdag 19-juni)

Dag drie (donderdag 20-juni)

Wel of geen eigen duwer *

wel e.d.

geen e.d. 1)

Indien niet alle dagen het zelfde, dit aangeven bij opmerkingen

Naam duwer dag1 *

nvt - indien niet van toepassing 1)

Tel. nr. *

nvt - indien 1)

E-mailadres

Naam duwer dag2 *

nvt - indien niet van toepassing 1)

Tel. nr. *

nvt - indien 1)

E-mailadres

Naam duwer dag3 *

nvt - indien niet van toepassing 1)

Tel. nr. *

nvt - indien 1)

E-mailadres

Opmerkingen

Betelalings wijze *

Per bank (NL 35 RABO 0309682886) .

In de speciale brievenbus in Huize Loôn

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

Verzenden